© Cristian Baicus 2012
Réalisé avec Xara
DIABETUL ZAHARAT DE TIP II
-
(pornind de la filmuletul lui James McCormack de pe youtube.com)
Este o discutie imaginara a Prof. James McCormack cu Tom Hanks, pornind de la declaratia acestuia 
din urma ca a fost diagnosticat cu diabet de tip II. Afirmatiile lui McCormack sunt, ca de obicei, bazate
pe dovezile existente.
Prima lui observatie este aceea ca majoritatea afirmatiilor din ghidurile de diabet nu se bizuie pe
studii de calitate, iar valorile si preferintele pacientului sunt de cele mai multe ori ignorate (cum se
intampla cu toate ghidurile de altfel, pana acum).
In plus, ghidurile, chiar daca teoretic sunt bazate pe dovezi, doar in mica parte sunt bazate pe dovezi
solide. De exemplu, in ghidurile de cardiologie doar 11% dintre recomandari sunt bazate pe astfel de
dovezi (recomandare A, bazata pe studii clinice randomizate), iar in cele de boli infectioase, 14%. Si
mai ciudat, jumatate dintre studiile clinice randomizate citate ca referinte pentru recomandarile
respective nu au legatura cu acestea, asadar de fapt doar 5-10% dintre recomandari sunt bazate pe
dovezi solide. Jumatate dintre recomandarile acestor ghiduri se bizuie pe opinia expertului. In
privinta ghidului pentru diabetul din 2013, lucrurile stau si mai rau in toate domeniile (tintele
tratamentului, monitorizarea glicemiei, tratamentul). Mai mult, intre referinte nu sunt citate studiile
care nu au aratat beneficiu.
Nici macar tintele tratamentului hipocolesterolemiant (LDL-colesterol) nu sunt bazate pe dovezi, fapt
recunoscut de ghidurile noi privind acest tip de tratament (2013).
Complicatiile diabetului si prevenirea lor. Este glicemia cauza?
Diabet inseamna glicemie mare. In acelasi timp, diabet inseamna complicatii, macrovasculare (infarct
miocardic, accident vascular cerebral) si microvasculare (nefropatie, neuropatie, retinopatie), motiv
pentru care este logic sa judecam ca insasi glicemia mare este cauza acestora. Un alt criteriu de
cauzalitate (dintre cele ale lui Austin Hill) care este indeplinit, este cel privitor la gradient (relatia
doza-efect): cu cat este glicemia mai mare, cu atat riscul de a dezvolta complicatii este mai mare –
fiecare crestere a hemoglobinei glicozilate cu 1% (hemoglobina glicozilata=HbA1c ne arata cat de
mare a fost glicemia in ultimele 3 luni, si se masoara in procente; normalul este sub 6%), se observa o
crestere a riscului cardiovascular cu 15%. Pentru a demonstra relatia de cauzalitate pana la capat, ar
trebui ca si reversul sa fie valabil – scazand glicemia, si implicit hemoglobina glicozilata, sa fie scazut
riscul de complicatii macro- si microvasculare. Asadar, tratamentul diabetului zaharat, al carui scop si
efect este scaderea glicemiei, ar trebui sa scada si complicatiile.
Riscul cardiovascular al pacintului poate fi calculat printr-o formula dezvoltata in urma studiului
UKPDS, motiv pentru care se numeste UKPDS engine. Softul poate fi download-at de la
https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/download.php , din pacate nu este disponibil pentru
dispozitive mobile (smartfone, tablete), era pentru Palm sau PocketPC, care nu mai exista.
Riscul cardiovascular al diabeticilor se calculeaza la 10 ani, si este, global, de 20-24%, in timp ce cel de
neuropatie (senzatie de amorteala sau arsura la nivelul picioarelor, lipsa sensibilitatii la acest nivel)
este de 6% (adica 6% dintre diabetici, cel putin dintre cei din lumea civilizata, fac neuropatie in
fiecare decada a bolii). Riscul celorlalte complicatii se apreciaza la nivelul intregii vieti, si este de 4%
pentru orbire, si de 2% pentru dializa. Bineinteles, dupa cum am spus mai sus, riscul cel mai mare
este al celor care au glicemia si hemoglobina glicolizata cele mai mari.
Asadar, medicamentele pentru diabet scad glicemia (si implicit hemoglobina glicozilata), in speranta
ca astfel acestea previn si complicatiile diabetului. Toate medicamentele pentru diabet sunt aprobate
pe baza studiilor care arata scaderea glicemiei (un efect mai putin important=surogat=intermediar),
si nu a complicatiilor (un efect important, acest lucru il intereseaza de fapt pe pacient, sa nu moara,
sa nu faca infarct, sa nu paralizeze, sa nu aiba simptome de neuropatie, sa nu ajunga la dializa sau sa
nu orbeasca). Cele mai multe studii cu aceste medicamente, indiferent cat de noi sau scumpe sunt,
urmaresc doar scaderea glicemiei, nu si prevenirea complicatiilor. Logic ar fi ca daca glicemia este
intr-adevar cauza complicatiilor, scaderea glicemiei sa duca la scaderea riscului de complicatii.
Hai sa ne inchipuim ca lucrurile chiar stau asa. Majoritatea medicamentelor
scad hemoglobina glicozilata (HbA1c) cu cel mult 0,7%. Un pacient cu
HbA1c de 8% are un risc cardiovascular la 10 ani de 24%, iar daca ia
un medicament care-i scade HbA1c la 7% timp de 10 ani, riscul lui ar scadea la
22%, asadar la fiecare 100 de diabetici tratati timp de 10 ani cu un medicament
care le scade HbA1c cu 1%, doar 2 dintre ei ar scapa de aparitia bolii
cardiovasculare – vezi mai jos exact ce se intampla.
Figura arata ce se intampla cu pacientii de mai sus (100 de pacienti tratati timp
de 10 ani): cei cu verde sunt aceia care, fie tratati, fie netratati, nu patesc nimic din punct de vedere cardiovascular;
cei cu rosu sunt aceia care, fie tratati, fie netratati, fac o complicatie cardiovasculara, iar cei cu galben
sunt aceia care beneficiaza de acest tratament!).
Dar hai sa lasam presupunerile si sa vedem ce se intampla cu adevarat atunci cand tratam pacientii
cu diabet, scazandu-le glicemia sau HbA1c. Exista sute de studii care arata cat de bine scad diferitele
tratamente glicemia sau HbA1c; acestea sunt efecte surogat/intermediare/orientate spre boala, care
nu prea il intereseaza pe pacient (adica il intereseaza numai in urma „educatiei” efectuate de medici
sau societate, dar acesta nu simte glicemia). De fapt, important pentru pacient este sa nu moara din
cauza diabetului, sa nu faca infarct miocardic sau accident vascular cerebral, sa nu faca neuropatie
(cu lipsa sensibilitatii sau dureri, si cu ulcer al piciorului diabetic) si sa nu orbeasca, nici sa nu ajunga la
dializa (efecte hard, orientate spre pacient). Din pacate, studiile care urmaresc aceste efecte cu
adevarat importante sunt putine (vreo 4-5, pentru diabetul de tip II).
Spre surpriza generala, aceste studii nu au reusit sa demonstreze ca scaderea glicemiei/HbA1c duce
si la evitarea substantiala a efectelor importante (complicatiile enumerate mai sus ale diabetului),
ceea ce ridica serioase semne de intrebare privind rolul cauzal al glicemiei in aparitia acestor
complicatii. Si arata, totodata, ca demonstrarea faptului ca un tratament scade glicemia nu este de
ajuns pentru a credita acel tratament si pentru scaderea complicatiilor de care ne temem. Toate
aceste medicamente din ce in ce mai scumpe scoase pe piata, dintre care unele au si alte efecte
adverse cum ar fi insuficienta cardiaca, pot determina scaderea prea puternica a glicemiei
(hipoglicemie), care daca este prea mare si se prelungeste, ucide – ceea ce s-a si intamplat in aceste
studii la unii dintre pacientii la care s-a incercat aducerea HbA1c la normal, ca si cum pacientii nu ar
avea diabet. In schimb, in cele cateva studii despre care vorbeam, medicamentele nu au dovedit ca ar
impiedica complicatiile; singurul, metform, ieftin si vechi, a scazut aceste complicatii intr-o analiza pe
subgrup intr-unul dintre studii (UKPDS), independent de scaderea glicemiei (deci inca o data scaderea
glicemiei nu a avut legatura cu scaderea complicatiilor), asadar nu putem fi siguri nici macar pe
acesta (un studiu recent la pacientii cu diabet si boala renala cronica a aratat, dimportiva, o crestere
a mortalitatii…). Din acest motiv, este putin ciudat ca in procesul de decizie impartasita (alegerea
tratamentului hipoglicemiant cu implicarea pacientului) prevazut de o somitate a medicinii bazate pe
dovezi precum Victor Montori de la Mayo, informatia pe baza caruia alege pacientul se refera doar la
efecte surogat si adverse, fara a se preciza si cat de bune sunt medicamentele respective pentru
evitarea evenimentelor importante (complicatii macro- si microvasculare) (http://diabetesdecisionaid.mayoclinic.org/).
In schimb, pe langa costuri (atat cu medicamentele, cat si cu testele pentru determinarea glicemiei),
ingrijirea diabetului determina si o scadere a calitatii vietii, dupa cum arata studiile. De altfel, orice
pacient stie cat e de complicat sa ai grija de diabetul tau - regim alimentar, tratament si determinarile
glicemiei.
Avand in vedere toate aceasta relativa lipsa de eficienta a ingrijirii diabetului de tip II, se pune
intrebarea daca merita sa depistam activ aceasta boala, pentru a incepe tratamentul cat mai
devreme. Aici avem cateva studii publicate in ultimii ani, care arata ca screeningul diabetului nu
aduce nici un beneficiu.
Din cauza tuturor acestor studii, in ultimul timp ghidurile au inceput sa recomande ceea ce se stie de
mult ca este de bun simt: nu trebuie sa exagerezi in nici o directie; trebuie sa tii regim cat sa mai scazi
din glicemie, sa nu ai tensiunea arteriala prea mare, sa nu fii prea gras si sa nu duci o viata lipsita de
miscare – insa se pare ca nu e bine sa exagerezi nici cu scaderea glicemiei, nici cu a greutatii, si nici
sa-ti dai sufletul la sala.Oricum, scaderea tensiunii arteriale (atunci cand ea este peste 140 mmHg) si
o statina pentru colesterol scad mai mult riscul cardiovascular decat tratamentul de scadere a
glicemiei.
Şi totuşi, studii mai recente arată că dacă tratăm intensiv diabetul în primii ani ai existenţei lui (atât prin scăderea
glicemiei, dar şi tratament multifactorial cuprinzând dieta, scădere ponderală, mişcare, scăderea tensiunii arteriale),
chiar dacă în acea perioadă nu observăm efecte importante în ceea ce priveşte apariţia complicaţiilor, aceste efecte
sunt evidenţiate şi zece ani mai târziu, chiar dacă între timp pacientul renunţă la acea îngrijire intensivă.
În concluzie, pentru cei care au diabetul de mai mulţi ani, recomandarea este să se menţină controlul tensiunii
arteriale, o glicemie rezonabilă, pacienţii să nu fie prea graşi şi să nu ducă o viaţă lipsită de mişcare.
Deşi teoretic depistarea activă a diabetului nu foloseşte, dacă se confirmă ideea că este important ca în primii
zece ani ai bolii să o tratezi intensiv atât medicamentos cât şi ca regim de viaţă şi mişcare, pentru ca apoi să priveşti
totul mult mai relaxat, atunci poate că depistarea precoce merită tocmai pentru a nu pierde aceşti ani de început
în care îngrijirea chiar are efect.
Dr. Cristian Baicus
DIABETUL ZAHARAT DE TIP II
-
Este o discutie imaginara a Prof. James McCormack cu Tom Hanks, pornind de la declaratia acestuia
din urma ca a fost diagnosticat cu diabet de tip II. Afirmatiile lui McCormack sunt, ca de obicei, bazate
pe dovezile existente.
Prima lui observatie este aceea ca majoritatea afirmatiilor din ghidurile de diabet nu se bizuie pe
studii de calitate, iar valorile si preferintele pacientului sunt de cele mai multe ori ignorate (cum se
intampla cu toate ghidurile de altfel, pana acum).
In plus, ghidurile, chiar daca teoretic sunt bazate pe dovezi, doar in mica parte sunt bazate pe dovezi
solide. De exemplu, in ghidurile de cardiologie doar 11% dintre recomandari sunt bazate pe astfel de
dovezi (recomandare A, bazata pe studii clinice randomizate), iar in cele de boli infectioase, 14%. Si
mai ciudat, jumatate dintre studiile clinice randomizate citate ca referinte pentru recomandarile
respective nu au legatura cu acestea, asadar de fapt doar 5-10% dintre recomandari sunt bazate pe
dovezi solide. Jumatate dintre recomandarile acestor ghiduri se bizuie pe opinia expertului. In
privinta ghidului pentru diabetul din 2013, lucrurile stau si mai rau in toate domeniile (tintele
tratamentului, monitorizarea glicemiei, tratamentul). Mai mult, intre referinte nu sunt citate studiile
care nu au aratat beneficiu.
Nici macar tintele tratamentului hipocolesterolemiant (LDL-colesterol) nu sunt bazate pe dovezi, fapt
recunoscut de ghidurile noi privind acest tip de tratament (2013).
Complicatiile diabetului si prevenirea lor. Este glicemia cauza?
Diabet inseamna glicemie mare. In acelasi timp, diabet inseamna complicatii, macrovasculare (infarct
miocardic, accident vascular cerebral) si microvasculare (nefropatie, neuropatie, retinopatie), motiv
pentru care este logic sa judecam ca insasi glicemia mare este cauza acestora. Un alt criteriu de
cauzalitate (dintre cele ale lui Austin Hill) care este indeplinit, este cel privitor la gradient (relatia
doza-efect): cu cat este glicemia mai mare, cu atat riscul de a dezvolta complicatii este mai mare –
fiecare crestere a hemoglobinei glicozilate cu 1% (hemoglobina glicozilata=HbA1c ne arata cat de
mare a fost glicemia in ultimele 3 luni, si se masoara in procente; normalul este sub 6%), se observa o
crestere a riscului cardiovascular cu 15%. Pentru a demonstra relatia de cauzalitate pana la capat, ar
trebui ca si reversul sa fie valabil – scazand glicemia, si implicit hemoglobina glicozilata, sa fie scazut
riscul de complicatii macro- si microvasculare. Asadar, tratamentul diabetului zaharat, al carui scop si
efect este scaderea glicemiei, ar trebui sa scada si complicatiile.
Riscul cardiovascular al pacintului poate fi calculat printr-o formula dezvoltata in urma studiului
UKPDS, motiv pentru care se numeste UKPDS engine. Softul poate fi download-at de la
https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/download.php , din pacate nu este disponibil pentru
dispozitive mobile (smartfone, tablete), era pentru Palm sau PocketPC, care nu mai exista.
Riscul cardiovascular al diabeticilor se calculeaza la 10 ani, si este, global, de 20-24%, in timp ce cel de
neuropatie (senzatie de amorteala sau arsura la nivelul picioarelor, lipsa sensibilitatii la acest nivel)
este de 6% (adica 6% dintre diabetici, cel putin dintre cei din lumea civilizata, fac neuropatie in
fiecare decada a bolii). Riscul celorlalte complicatii se apreciaza la nivelul intregii vieti, si este de 4%
pentru orbire, si de 2% pentru dializa. Bineinteles, dupa cum am spus mai sus, riscul cel mai mare
este al celor care au glicemia si hemoglobina glicolizata cele mai mari.
Asadar, medicamentele pentru diabet scad glicemia (si implicit hemoglobina glicozilata), in speranta
ca astfel acestea previn si complicatiile diabetului. Toate medicamentele pentru diabet sunt aprobate
pe baza studiilor care arata scaderea glicemiei (un efect mai putin important=surogat=intermediar),
si nu a complicatiilor (un efect important, acest lucru il intereseaza de fapt pe pacient, sa nu moara,
sa nu faca infarct, sa nu paralizeze, sa nu aiba simptome de neuropatie, sa nu ajunga la dializa sau sa
nu orbeasca). Cele mai multe studii cu aceste medicamente, indiferent cat de noi sau scumpe sunt,
urmaresc doar scaderea glicemiei, nu si prevenirea complicatiilor. Logic ar fi ca daca glicemia este
intr-adevar cauza complicatiilor, scaderea glicemiei sa duca la scaderea riscului de complicatii.
Hai sa ne inchipuim ca lucrurile chiar stau asa. Majoritatea medicamentelor
scad hemoglobina glicozilata (HbA1c) cu cel mult 0,7%. Un pacient cu
HbA1c de 8% are un risc cardiovascular la 10 ani de 24%, iar daca ia
un medicament care-i scade HbA1c la 7% timp de 10 ani, riscul lui ar scadea la
22%, asadar la fiecare 100 de diabetici tratati timp de 10 ani cu un medicament
care le scade HbA1c cu 1%, doar 2 dintre ei ar scapa de aparitia bolii
cardiovasculare – vezi mai jos exact ce se intampla.
Figura arata ce se intampla cu pacientii de mai sus (100 de pacienti tratati timp
de 10 ani): cei cu verde sunt aceia care, fie tratati, fie netratati, nu patesc nimic din punct de vedere cardiovascular;
cei cu rosu sunt aceia care, fie tratati, fie netratati, fac o complicatie cardiovasculara, iar cei cu galben
sunt aceia care beneficiaza de acest tratament!).
Dar hai sa lasam presupunerile si sa vedem ce se intampla cu adevarat atunci cand tratam pacientii
cu diabet, scazandu-le glicemia sau HbA1c. Exista sute de studii care arata cat de bine scad diferitele
tratamente glicemia sau HbA1c; acestea sunt efecte surogat/intermediare/orientate spre boala, care
nu prea il intereseaza pe pacient (adica il intereseaza numai in urma „educatiei” efectuate de medici
sau societate, dar acesta nu simte glicemia). De fapt, important pentru pacient este sa nu moara din
cauza diabetului, sa nu faca infarct miocardic sau accident vascular cerebral, sa nu faca neuropatie
(cu lipsa sensibilitatii sau dureri, si cu ulcer al piciorului diabetic) si sa nu orbeasca, nici sa nu ajunga la
dializa (efecte hard, orientate spre pacient). Din pacate, studiile care urmaresc aceste efecte cu
adevarat importante sunt putine (vreo 4-5, pentru diabetul de tip II).
Spre surpriza generala, aceste studii nu au reusit sa demonstreze ca scaderea glicemiei/HbA1c duce
si la evitarea substantiala a efectelor importante (complicatiile enumerate mai sus ale diabetului),
ceea ce ridica serioase semne de intrebare privind rolul cauzal al glicemiei in aparitia acestor
complicatii. Si arata, totodata, ca demonstrarea faptului ca un tratament scade glicemia nu este de
ajuns pentru a credita acel tratament si pentru scaderea complicatiilor de care ne temem. Toate
aceste medicamente din ce in ce mai scumpe scoase pe piata, dintre care unele au si alte efecte
adverse cum ar fi insuficienta cardiaca, pot determina scaderea prea puternica a glicemiei
(hipoglicemie), care daca este prea mare si se prelungeste, ucide – ceea ce s-a si intamplat in aceste
studii la unii dintre pacientii la care s-a incercat aducerea HbA1c la normal, ca si cum pacientii nu ar
avea diabet. In schimb, in cele cateva studii despre care vorbeam, medicamentele nu au dovedit ca ar
impiedica complicatiile; singurul, metform, ieftin si vechi, a scazut aceste complicatii intr-o analiza pe
subgrup intr-unul dintre studii (UKPDS), independent de scaderea glicemiei (deci inca o data scaderea
glicemiei nu a avut legatura cu scaderea complicatiilor), asadar nu putem fi siguri nici macar pe
acesta (un studiu recent la pacientii cu diabet si boala renala cronica a aratat, dimportiva, o crestere
a mortalitatii…). Din acest motiv, este putin ciudat ca in procesul de decizie impartasita (alegerea
tratamentului hipoglicemiant cu implicarea pacientului) prevazut de o somitate a medicinii bazate pe
dovezi precum Victor Montori de la Mayo, informatia pe baza caruia alege pacientul se refera doar la
efecte surogat si adverse, fara a se preciza si cat de bune sunt medicamentele respective pentru
evitarea evenimentelor importante (complicatii macro- si microvasculare) (http://diabetesdecisionaid.mayoclinic.org/).
In schimb, pe langa costuri (atat cu medicamentele, cat si cu testele pentru determinarea glicemiei),
ingrijirea diabetului determina si o scadere a calitatii vietii, dupa cum arata studiile. De altfel, orice
pacient stie cat e de complicat sa ai grija de diabetul tau - regim alimentar, tratament si determinarile
glicemiei.
Avand in vedere toate aceasta relativa lipsa de eficienta a ingrijirii diabetului de tip II, se pune
intrebarea daca merita sa depistam activ aceasta boala, pentru a incepe tratamentul cat mai
devreme. Aici avem cateva studii publicate in ultimii ani, care arata ca screeningul diabetului nu
aduce nici un beneficiu.
Din cauza tuturor acestor studii, in ultimul timp ghidurile au inceput sa recomande ceea ce se stie de
mult ca este de bun simt: nu trebuie sa exagerezi in nici o directie; trebuie sa tii regim cat sa mai scazi
din glicemie, sa nu ai tensiunea arteriala prea mare, sa nu fii prea gras si sa nu duci o viata lipsita de
miscare – insa se pare ca nu e bine sa exagerezi nici cu scaderea glicemiei, nici cu a greutatii, si nici
sa-ti dai sufletul la sala.Oricum, scaderea tensiunii arteriale (atunci cand ea este peste 140 mmHg) si
o statina pentru colesterol scad mai mult riscul cardiovascular decat tratamentul de scadere a
glicemiei.
Şi totuşi, studii mai recente arată că dacă tratăm intensiv diabetul în primii ani ai existenţei lui (atât prin scăderea
glicemiei, dar şi tratament multifactorial cuprinzând dieta, scădere ponderală, mişcare, scăderea tensiunii arteriale),
chiar dacă în acea perioadă nu observăm efecte importante în ceea ce priveşte apariţia complicaţiilor, aceste efecte
sunt evidenţiate şi zece ani mai târziu, chiar dacă între timp pacientul renunţă la acea îngrijire intensivă.
În concluzie, pentru cei care au diabetul de mai mulţi ani, recomandarea este să se menţină controlul tensiunii
arteriale, o glicemie rezonabilă, pacienţii să nu fie prea graşi şi să nu ducă o viaţă lipsită de mişcare.
Deşi teoretic depistarea activă a diabetului nu foloseşte, dacă se confirmă ideea că este important ca în primii
zece ani ai bolii să o tratezi intensiv atât medicamentos cât şi ca regim de viaţă şi mişcare, pentru ca apoi să priveşti
totul mult mai relaxat, atunci poate că depistarea precoce merită tocmai pentru a nu pierde aceşti ani de început
în care îngrijirea chiar are efect.
Dr. Cristian Baicus